EL EXAMEN MÉDICO DEL
ATLETA
Historia clínica: es el método que utiliza el médico para
realizar el examen, elaborar un diagnóstico y desarrollar el plan de
tratamiento del paciente. La información obtenida debe ser registrada en físico
y/o en formato digital y es un documento con valor legal con autoría
intelectual de el o los miembros del equipo de salud que atiende al atleta.
La historia clínica es la
herramienta más importante de la atención de salud del atleta. Aproximadamente
el 10% de los atletas examinados en diferentes programas presentan diagnósticos
de situaciones patológicas y del 1% al 2% presentan lesiones, enfermedades o
condiciones que condicionen o prohíban la práctica deportiva.
El método de examen es
básicamente el mismo en todas las circunstancias, pero las características del
abordaje dependen en mayor medida de los requerimientos. Por ejemplo,
evaluaciones para despistaje de situaciones patológicas en grandes grupos o
pacientes individuales, evaluaciones preparticipación en pacientes con o sin
factores de riesgo, evaluaciones de control y seguimiento de lesiones y
enfermedades, evaluaciones pre y post temporadas, evaluaciones pre y post
rehabilitación, evaluaciones para establecimiento de perfiles deportivos, etc.
UTILIDAD:
1- Detección
de situaciones particulares no patológicas que pudiesen predisponer al atleta a
lesiones. Ejemplo: rodillas varo, valgo o recurvatum, codos valgo y/o
recurvatum, mujeres con pelvis muy anchas, hiperelasticidad, etc.
2- Detección
de situaciones patológicas que pudiesen verse agravadas con la práctica
deportiva (potencialmente mortales o no). Ejemplo: hipertensión arterial,
diabetes, arritmias cardíacas, enfermedades infecciosas latentes, etc.
3- Detección
de situaciones patológicas que pudiesen afectar negativamente el rendimiento
deportivo. Ejemplo: anemia, trastornos de refracción, desnutrición, etc.
4- Emisión
de certificado de aptitud física para competencias o inicio en la práctica
deportiva (calificación o descalificación). Ejemplo: precompetencia de Juegos
Olímpicos, Panamericanos, Suramericanos, Bolivarianos, Nacionales, Juvines,
Campeonatos Mundiales, etc. También, inscripción o inicio de actividades en
academias o clubes deportivos, gimnasios, etc.
5- Determinación
de perfiles deportivos para la orientación hacia la disciplina o especialidad
más conveniente para el rendimiento deportivo (clasificación, orientación,
selección de talento deportivo, etc.).
6- Determinación
de condiciones especiales para la prescripción médica del ejercicio.
7- Otras
que considere el médico, el atleta, el cuerpo técnico o la institución
deportiva.
TIEMPOS DE APLICACIÓN:
1- Preparticipación:
iniciación en la práctica deportiva.
2- Precompetencia.
3- Pretemporada.
4- Postemporada.
5- Controles
regulares durante el macrociclo de entrenamiento (control biomédico del
entrenamiento deportivo).
6- Lesiones.
7- Aparición
de situaciones patológicas.
8- Otras
que considere el médico, el atleta, el cuerpo técnico o la institución
deportiva.
LA HISTORIA CLÍNICA. CONTENIDO.
Se presenta un formato de
historia clínica convencional con interés en el paciente físicamente activo. El
contenido de la misma no necesariamente se aplica en todos los casos. Cada
médico, según la situación particular, recolectará la información que considere
pertinente. En los casos de evaluación médica a poblaciones sin factores de
riesgo que acuden en grupos grandes, el método utilizado es generalmente más
sencillo y breve.
I PARTE.
IDENTIFICACIÓN.
Apellidos
Nombres
# de
cédula de identidad o pasaporte.
Sexo
Edad
Fecha
de nacimiento
Lugar
de nacimiento
Grado
de instrucción
Profesión
Ocupación
u oficio
Dirección
de habitación
Teléfono
(habitación y celular)
Correo
electrónico
PIN
Dirección
de trabajo (escuela, universidad)
Teléfono
de trabajo (escuela, universidad)
Correo
de trabajo (escuela, universidad)
Deporte
que practica (principal y otros)
Datos
personales de contacto (apellidos, nombres, dirección habitación y trabajo,
teléfonos de habitación y trabajo, correo electrónico).
Menores
de edad:
Apellidos
y nombres del representante legal, # de cédula del representante legal,
dirección de habitación y teléfono (habitación y celular) del representante
legal, correo electrónico, PIN, dirección, teléfono y correo electrónico de
trabajo.
II PARTE. INTERROGATORIO.
Motivo
de consulta.
Enfermedad
actual.
ANTECEDENTES
Personales niño o adolescente:
Embarazo
normal o patológico
A
termino, pre término o post término
Parto
eutócico o distócico
Cesárea
(causa)
Peso
al nacer
Talla
al nacer
Periodo
neonatal
Lactante
menor
Lactante
mayor
Infancia
Edad
en la que comenzó a caminar
Edad
en la que comenzó a hablar
Escolaridad
Rendimiento
escolar
Personales en general:
Enfermedades
crónicas (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias cardiacas,
diabetes, dislipidemias, asma, epilepsia, enfermedades mentales, enfermedades
reumáticas, HIV + o SIDA, etc.).
Enfermedades
recientes (gripes, gastrointestinales, etc.).
Cardiovasculares
y respiratorios (hallazgos o diagnósticos previos de soplos, arritmias,
episodios isquémicos, angor, insuficiencia cardíaca, enfermedades valvulares,
cirugías o procedimientos invasivos, hipertensión arterial, respuestas
tensionales anormales al ejercicio, arritmias inducidas por el ejercicio, angor
inducido por el ejercicio, muerte súbita, claudicación, asma crónica o aguda,
asma inducida por el ejercicio, episodios recurrentes de disnea, neumonías,
alergias respiratorias, etc.).
Desmayos,
desvanecimientos, pérdidas del conocimiento, mareos (circunstancias, causas).
Hospitalizaciones
(causa, fecha).
Cirugías
(causa, fecha).
Medicamentos
que consume actualmente (cuáles, por qué).
Alergias
(medicamentosas, ambientales, alimentarias, animales, insectos, etc.).
Sangramientos
o hemorragias recurrentes.
Episodios
psicóticos, crisis nerviosas.
Convulsiones.
Cefaleas
frecuentes.
Visión
borrosa.
Enfermedades
endocrinas (tiroides, etc.).
Cáncer.
Dentales
(prótesis, exodoncias, endodoncias, ortodoncia, traumatismos, etc.).
Enfermedades
visuales (refracción, glaucoma, retina, traumatismos, etc.).
Uso
de lentes correctivos (extraoculares cristales o de contacto, intraoculares,
etc.).
Trastornos
auditivos.
Menarquia.
FUR.
Embarazos.
Partos
o cesáreas.
Abortos.
Método
(s) anticonceptivo(s).
Terapia
reemplazo hormonal.
Ultima
citología.
Ultima
mamografía o eco mamario.
Cirugías
ginecológicas.
Características
de menstruaciones y ciclo menstrual.
Relación
menstruaciones y rendimiento deportivo.
Ultima
valoración prostática.
Impotencia.
Ausencia
de algún órgano (riñón, testículo, etc.).
Enfermedades
infectocontagiosas (varicela, sarampión, rubeola, parotiditis, mononucleosis,
hepatitis A, B, C u otras, tuberculosis,
etc.).
Enfermedades
de transmisión sexual.
Inmunizaciones
(tétanos, varicela, sarampión, rubeola, parotiditis, hepatitis A y B,
antigripal, antineumónica, malaria, cólera, fiebre amarilla, otras.).
Lesiones
extradeportivas (accidentes laborales, domésticos)
Lesiones
deportivas (fracturas, esguinces, dislocaciones, desgarros musculares,
desgarros tendinosos, desgarros ligamentarios, etc.).
Traumatismos
craneoencefálicos y cervicales.
Knockouts.
Golpe
de calor.
Edad
de iniciación en el deporte.
Nivel
de rendimiento máximo alcanzado.
Nivel
de rendimiento actual.
Tipo
de entrenamiento actual (supervisión, método, volumen, intensidad, etc.).
Descalificación
para la práctica deportiva
Hábitos psicobiológicos:
Alimentación
(supervisión, # de comidas diarias, características, etc.).
Sueño
(horas habituales y características).
Micciones
y evacuaciones.
Sexualidad.
Pareja
sexual (estable o no).
Tabaco
(edad de inicio, # diario).
Alcohol
(edad de inicio, frecuencia, cantidad).
Drogas
psicoactivas (marihuana y opiáceos, cocaína en todas sus formas, heroína,
psicofármacos, etc.).
Hábitat:
Vivienda
(características).
# de
habitantes.
Servicios
(agua potable, aguas negras, disposición de excretas, luz, teléfono,
internet, recolección de basura, etc.).
Animales
y mascotas.
Vectores
(zancudos, chipo, etc.).
Entorno
ambiental.
Familiares:
Cardiovasculares:
hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias cardíacas, muerte
súbita, etc.
Respiratorias:
asma, etc.
Metabólicas:
diabetes, dislipidemias, etc.
Endocrinas:
tiroides, etc.
Neurológicas:
epilepsia, enfermedades mentales, etc.
Cáncer.
III PARTE.
EXAMEN FÍSICO.
Fecha
del examen.
Peso.
Talla.
Grasa
corporal (peso y %, método).
Masa
magra (peso y %).
Medidas
de segmentos corporales (longitud).
Volumen
de regiones o segmentos (longitud).
Podometría.
Otras
medidas somatométricas.
Signos
vitales:
1.
Tensión arterial (a, s y dp).
2.
Frecuencia cardíaca.
3.
Pulso.
4.
Frecuencia respiratoria.
Temperatura.
Examen
por aparatos, sistemas y regiones:
Piel
y anexos (color, turgencia, lesiones, cabello, etc.).
Boca
(mucosas, dentadura, lengua, lesiones, etc.).
Cuello
(forma, ganglios, tiroides, masas, lesiones, puntos dolorosos, etc.).
Tórax
(forma, lesiones, etc.).
Respiratorio
superior (oídos, naríz y garganta).
Respiratorio
inferior (pulmones).
Cardiovascular
(corazón auscultación, vascular periférico arterial y venoso, etc.)
Abdomen
(inspección, forma, palpación y percusión, visceromegalias, malposición de
vísceras, inflamación, masas, lesiones, puntos dolorosos, etc.).
Genital
(masculino y femenino forma, ubicación, características, etc.).
Características
sexuales secundarias (masculino y femenino, desarrollo sexual según escala de
Tanner).
Piso
pélvico (lesiones perineales, ano, vulva, etc.).
Glándulas
mamarias (masculino y femenino forma, tamaño, masas, secreciones, etc.).
Osteomuscular:
Inspección
general.
Desarrollo
muscular.
Simetría.
Miembros
superiores;
1.
Longitud, simetría, configuración, movimientos
activos y pasivos, exploración articulaciones, maniobras especiales, fuerza
muscular, puntos dolorosos, lesiones, etc.
2.
Hombro (esterno clavicular, gleno humeral,
acromio clavicular).
3.
Codo (húmero cubital, radio humeral, cúbito
radial).
4.
Muñeca (carpo, cúbito, radio).
5.
Mano (metacarpos, metacarpo falángica, falanges
e interfalángicas).
Miembros
inferiores:
1.
Pelvis.
2.
Longitud, simetría, configuración, movimientos activos
y pasivos, exploración articulaciones, maniobras especiales, fuerza muscular,
puntos dolorosos, lesiones, etc.
3.
Cadera: coxo femoral.
4.
Rodilla: fémoro tibial, tibio peroneal, fémoro
rotuliana, rótula (posición, crepitación), tendones, ligamentos, meniscos.
5.
Tobillo: peroneo astragalina, tibio astragalina.
6.
Pie: tarso, metatarso, metatarso falángicas,
falanges, interfalángicas.
7.
Podograma.
8.
Valoración de la marcha.
Cuello
(movilidad, puntos dolorosos, etc.).
Columna
vertebral (forma, curvaturas, etc.).
Tronco
anterior y posterior (forma, lesiones, movilidad, puntos dolorosos,
flexibilidad, etc.).
Neurológico:
1.
Reflejos.
2.
Estado de conciencia.
3.
Fuerza.
4.
Coordinación.
5.
Equilibrio.
6.
Marcha.
7.
Cognitivo.
8.
Funciones superiores.
Órganos
de los sentidos:
Ojos
(agudeza visual, fondo de ojo, tensión ocular, lesiones, etc.).
Oidos
(pabellones auriculares forma y lesiones, CAE lesiones, tímpano, agudeza
auditiva, equilibrio, etc.).
Nariz
(forma, lesiones, etc.).
IV PARTE.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Laboratorio:
Hemoglobina.
Hematocrito.
Contaje
blanco.
Fórmula
blanca.
Contaje
plaquetario.
Frotis
de sangre periférica.
Hierro
sérico.
Ferritina.
Transferrina.
Calcio.
Sodio.
Potasio.
Cloruro.
Magnesio.
Fósforo.
Glicemia
(ayunas, postprandial).
Insulinemia
(ayunas, postprandial).
Curva
de tolerancia a la glucosa.
Urea.
Creatinina.
Ácido
úrico.
Perfil
lipídico.
Grupo
sanguíneo y factor Rh.
VDRL.
HIV.
Prueba
de embarazo (GCHfB).
Examen
de orina.
Examen
de heces.
Perfil hormonal.
Screening antidoping.
Imágenes:
Radiografía
(RX).
Tomografía
axial computarizada (TAC).
Resonancia
magnética nuclear (RMN).
Ecosonograma.
Exámenes especiales:
Electrocardiograma
(EKG).
Electroencefalograma
(EEG).
Valoraciones especiales:
Valoración
cardiológica (historia clínica, RX tórax, EKG, ecocardiograma, prueba de
esfuerzo).
V PARTE
DIAGNÓSTICO
VI PARTE.
TRATAMIENTO Y CONDUCTA
VII PARTE
RECOMENDACIONES
VIII PARTE
CONTROLES SUCESIVOS
LA
CERTIFICACIÓN DE APTITUD FÍSICA.
Este documento de carácter
médico-legal se emite luego de completar todos los pasos del método de la
historia clínica y corroborar que el paciente se encuentra en condiciones de
practicar la actividad física o el deporte en particular sin ningún riesgo para
su salud. Esta certificación debe ser específica para cada deporte y tener
fecha de vigencia. De ser necesario, el médico que la emite deberá hacer
algunas recomendaciones especiales o restricciones especiales.
Quien suscribe hace constar
que el atleta_____________________________________________, # de cédula________________________,
se encuentra apto físicamente para la práctica de________________________,
desde________________hasta________________.
Observaciones y recomendaciones:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Nombres y apellidos del médico.
Cédula de identidad
MPPS
CM
Firma
Fecha
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Para emitir el certificado de
aptitud física se recomienda la siguiente conducta:
1- Menores de 40 años sin factores de riesgo*: historia clínica completa.
2- Menores de 40 años con factores de riesgo:
historia clínica completa, valoración cardiovascular con prueba de esfuerzo
(según el caso), exámenes de laboratorio (según el caso), exámenes
complementarios (según el caso).
3- Mayores de 40 años sin factores de riesgo:
historia clínica completa, valoración cardiovascular con prueba de esfuerzo
(según criterio medico).
4- Mayores de 40 años con factores de riesgo:
historia clínica completa, valoración cardiovascular con prueba de esfuerzo,
exámenes de laboratorio (según el caso), exámenes complementarios (según el
caso).
5- Boxeadores y deportes de combate:
historia clínica completa, valoración neurológica, electroencefalograma, TAC o
RMN cerebral.
*Factores De Riesgo:
Antecedentes
personales o familiares de hipertensión arterial, enfermedad cardiaca
isquémica, arritmias o de otro tipo, muerte súbita, diabetes, dislipidemias,
enfermedad metabólica, sedentarismo, tabaco.
PAUTAS PARA
LA DESCALIFICACIÓN DE LA PRÁCTICA DEPORTIVA.
|
CONDICIÓN
|
DEPORTE DE
CONTACTO
|
DEPORTE DE
RESISTENCIA
|
DEPORTE
RECREATIVO
|
|
SENTIDOS
Ojo único
Desprendimiento retina
(nuevo o antiguo)
Miopía severa
Hipoacusia severa
|
X
X
X
Sin consenso
|
|
|
|
RESPIRATORIO
Tuberculosis activa
Asma mal controlada
Insuficiencia pulmonar
Neumotórax recurrente
|
X
X
Individualizar
X
|
X
X
Individualizar
|
X
Sólo si es aguda
Individualizar
|
|
CARDIOVASCULAR
Bloqueo A-V 3er grado
Enf. Valvular cianógena
Coartación aórtica
Carditis reciente
Cirugía cardíaca previa
HTA mal controlada
Arritmia maligna
Arritmia benigna controlada
Enfermedad coronaria
avanzada
Enf. Tromboembólica
Prolapso mitral
|
X
X
X
X
X
X
X
Individualizar
X
X
Individualizar
|
X
X
X
Individualizar
X
X
Individualizar
X
X
Individualizar
|
X
Sin consenso
Individualizar
Individualizar
X
X
Individualizar
Individualizar
Individualizar
Individualizar
|
|
ABDOMEN
Hepatitis
Hepato y/o esplenomegalia
Ictericia
|
X
X
X
|
X
X
X
|
X
X
Individualizar
|
|
GENITOURINARIO
Riñón o testículo único,
transplante renal
Hernia inguinal/femoral,
hidrocele
Testículo atrófico o ND
Nefritis/sind. Nefrótico
agudo
Nefritis crónica (uremia)
|
X
X
X
X
X
|
X
X
X
|
X
|
|
MUSCULOESQUELÉTICO
Inmadurez física (no
funcional)
Enf. Inflamatoria
(colágeno/vascular)
Espondilólisis/espondilolistesis
con dolor
Lesión aguda o crónica con
disfuncionalidad
|
X
X
X
X
|
X
X
|
Individualizar
Individualizar
|
|
NEUROLÓGICO
Epilepsia mal controlada
Lesiones cefalomeníngeas
hemorrágicas, FX, hidrocefalia, aneurisma, craneotomía previa
|
X
X
|
X
|
X
|
|
INFECCIÓN AGUDA
Febril
Severa afebril
Afebril
|
X
X
X
|
X
X
X
|
X
X
Individualizar
|
|
HEMOFILIA, TENDENCIA HEMORRÁGICA
|
X
|
|
|
|
ANEMIA SEVERA (sang. GI, cél. Falciformes, talasemia)
|
X
|
X
|
|
|
LEUCEMIA/LINFOMA
|
Individualizar
|
Individualizar
|
Individualizar
|
|
CÁNCER
|
Individualizar
|
Individualizar
|
Individualizar
|
|
DIABETES
Mal controlada
Bien controlada
|
X
Individualizar
|
X
Individualizar
|
X
Individualizar
|
|
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS (C0NCUSIONES) REPETIDAS
|
X
|
|
|
|
HIPERTIROIDISMO no controlado
|
X
|
X
|
|
|
PIEL (infecciones, herpes, ETS)
|
X
|
|
|
